sábado, 13 abr, 2024

Podemos voltar a falar de cloroquina?

Julie Viken/Pexels

Por Jandir Loureiro*

A OMS decreta o fim da pandemia em 05 de maio de 2023. Mesmo tardiamente, os reflexos do período conturbado continuam. Passado também, o momento político, talvez o mais conturbado da história recente do país, a comunidade médica precisa voltar a debater sobre a medicação que serviu de bode expiatório de disputas político-ideológicas.

Sim, a hidroxicloroquina (HCQ), a formulação melhorada da cloroquina (CQ) que trouxe acalorados debates durante os 3 anos que durou essa pandemia segundo a OMS que também demorou a decretá-la em fevereiro de 2020. Vamos trazer de volta histórias marcantes envolvendo esse medicamento, principalmente as discussões científicas, mas alguns apuros também.

Por que voltar a falar da HCQ, agora que a emergência sanitária mundial terminou oficialmente? A emergência global pode ter terminado e a doença abrandada, mas que não desapareceu por completo e sim se tornou endêmica. As aplicações dessa molécula que não param de aumentar. Por hora, iremos focar nos benefícios desse imunomodulador em pacientes com síndrome gripal que não desejam evoluir com a tempestade de citocinas.

Iniciamos mostrando como não usar a HCQ. Isso mesmo, primeiro é necessário entender os equívocos dos estudos que parecem ter sido desenhados para dar errado. Doses elevadas ministradas na fase tardia da doença. Para quem deseja tratar Covid-19 é necessário entender as fases da doença, a fase inicial ou viral (fase 1), a fase inflamatória (fase 2) ou hiperinflamatória, marcada pela tempestade de citocinas, até chegar a fase grave (fase 3) ou terminal.

A fase 2 também foi conhecida como fase pulmonar e representava a síndrome respiratória aguda grave que se tornou mais rara com o arrefecimento da doença e com o avanço da imunidade natural (fato comprovado no estudo financiado pela Fundação Bill & Melinda Gates). Mas na época das 1as ondas, o tratamento foi retardado pela espera de resultado de exames moleculares imprecisos e isso resultou em óbitos ou sequelas pós-intubação. Evidentemente, esses testes prejudicaram o fator tempo, e mesmo aqueles que receberam as medicações reposicionadas, estariam fazendo na verdade um tratamento tardio, com eficácia mais baixa.

Estudos como o Recovery Trial, também financiado pela Fundação Bill & Melinda Gates preconizou 9.200 mg de HCQ, Solidarity Trail financiado pela OMS – 10.000 mg de HCQ e o Clorocovid de Manaus financiado pela Farmanguinhos – 12.000 mg de CQ e em pacientes hospitalizados, ou seja, na fase tardia. “Essas doses são suficientes para matar um elefante” disse o Dr Vladimir Zelenko um dos primeiros médicos a preconizar a HCQ pré-hospitalar nos EUA, porém utilizando doses usuais na prática clínica.

O resultado dos estudos financiados pela indústria farmacêutica não poderia ser diferente: aumento da mortalidade e complicações cardíacas com HCQ em altas doses. Mas o episódio mais vexaminoso foi a retratação do artigo do The Lancet. A pesquisa de hidroxicloroquina com macrolídeo em 86.000 pacientes embasou a suspensão de protocolos de pesquisa em todo mundo. Publicado em maio de 2020 e despublicado no mês seguinte, sem a mesma relevância.

Uma coisa marcante na pandemia, foi a diferença de conduta da grande mídia diante de fatos que contrariavam a narrativa dominante, como essa despublicação da The Lancet por exemplo, sendo noticiada no rodapé dos jornais que continuavam a repetir sem parar que  HCQ era ineficaz e insegura, exatamente pelo uso com doses elevadas tardiamente, diferente do que médicos hipocráticos preconizavam.

Os manuais de malária do SUS não exigiam e até hoje, não exigem realização de ECG para uso dos antimaláricos. Esse foi mais um fator retardatário para adoção da HCQ, além da exigência de consentimento por escrito. Nas doses corretas, a HCQ se mostrou cardioprotetora. 

Outro efeito colateral alardeado na mídia, as lesões oculares, são raras mesmo em pacientes reumatológicos com uso cumulativo, diário, a longo prazo que não é o caso do tratamento da Covid-19, feito com 5, no máximo 7 dias. Um estudo, publicado na Pubmed em 2019 mostrou que apenas 0,68% dos pacientes que tomavam HCQ por 5 a 7 anos desenvolveram visão parcial borrada. Ou seja, seria necessário o uso diário de HCQ por pelo menos 5 anos para 0,68% dos pacientes desenvolverem toxicidade na retina.

E claro, os pacientes com contraindicações não devem receber a HCQ, hoje existem centenas de opções para tratar Covid-19, mas caso contrário, não há justificativa para temer o tratamento nas doses recomendadas e nesse curto espaço de tempo. O manual de malária também não faz esse tipo de restrição e nem exige fundo de olho para iniciar o tratamento.

Zelenko falecido em 2022 por câncer avançado, começou tratando Covid na comunidade judaica onde residia em Nova Iorque, com protocolo com HCQ, zinco e azitromicina. Em pouco tempo, a fama se espalhou, assim como sua perseguição. No auge da primeira onda, atendia até 250 pacientes por dia.

Dos cerca de 3000 pacientes atendidos, Zelenko teve apenas 15 pacientes internados, desses, apenas 4 intubados mas todos conseguiram sair dos respiradores com sucesso e se recuperaram. Os 11 restantes foram internados para antibióticos intravenosos por pneumonia. Ao todo, apenas três de seus pacientes de alto risco morreram pela Covid-19, o que coloca a taxa de mortalidade desse tratamento em apenas 0,3%.

Zelenko chamava atenção da importância do zinco fazer parte do protocolo.” O zinco inibe a RNA polimerase mas ele não entra sozinho na célula.” Por isso ele dizia que a hidroxicloroquina é a arma e zinco é a bala.

Enquanto isso, a narrativa da morte prosperava. “Fica em casa e só vá ao hospital em caso de falta de ar” era o lema pandêmico. “Quando ficassem mais doentes, eram mandados para o hospital, onde havia uma boa chance de serem intubados, especialmente em março e abril de 2020.” disse Zelenko. Durante esse período, o protocolo era a intubação precoce.

O dogma mais importante da medicina é que qualquer doença precisa ser tratada aos primeiros sinais e sintomas, mas como fazê-lo com toda essa pressão contrária? Obviamente, o pior acabou acontecendo e os pacientes desprovidos de tratamento, mesmo em pequena porcentagem, iam para o tubo quando não ao óbito e os sistemas de saúde começaram a colapsar. No Brasil, drogas preconizadas como o remdesivir não chegaram a se popularizar devido ao altíssimo custo e a estratégia de saúde foi na direção da compra de aparelhos respiradores e medicações para intubação, uma porta aberta à corrupção.

Estudos foram mostrando o alto índice de óbitos com a intubação em pacientes com Covid-19, com isso a intubação precoce foi caindo em desuso e cada vez mais as suplementações de oxigênio não-invasivas foram implementadas.

O uso de corticóides durante muitos meses foi proscrito e só em junho de 2020, as sociedades de especialidades reconheceram sua aplicabilidade (mas com doses baixas seguindo o Recovery Trial). Apesar disso, médicos que contrariaram essa orientação já tinham sucesso no manejo da fase inflamatória, como Roberto Zeballos, que ajudou a descolapsar unidades de saúde de Belém do Pará. Essa experiência foi publicada na revista Health em agosto de 2021. O uso de anticoagulantes até hoje não foi reconhecido pelas agências e sociedades de especialidades, assim como os medicamentos reposicionados já listados aqui.

A pandemia foi uma oportunidade para saber do que a grande mídia seria capaz. Difamar grandes cientistas, inclusive ganhadores do prêmio Nobel e pesquisadores com H-index altíssimo. O caso do Dr Didier Raoult de Marselha na França, um grande produtor de conhecimento em infectologia e que reconheceu erros metodológicos no primeiro trabalho com HCQ e azitromicina, mas nega que tenha reconhecido a ineficácia do tratamento. Ele persistiu com seus estudos e publicou no início do ano corrente, um trabalho com mais de 30.000 pacientes estudados, ainda em fase de revisão por pares.

Um orgulho nacional foi o trabalho brasileiro com tratamento com HCQ e azitromicina para Covid-19 via telemedicina já revisado por pares, numa revista de prestígio. Toda equipe envolvida na publicação são nomes já consagrados no tratamento da Covid-19, mas destacamos o primeiro nome elencado no trabalho. A Dra Michelle Chechter que foi para a linha de frente mais perigosa da pandemia, no pico da variante gama (P1) em Manaus e salvou muitas vidas.

Lamentavelmente, a repercussão de um vídeo da Dra Michelle que caiu nas redes sociais trouxe uma forte perseguição por tablóides ideológicos que se beneficiaram com a narrativa “coronalover”. Isso não irá apagar os méritos dessa médica, ainda mais após a publicação deste paper. E para não fazer injustiças, não citaremos outros nomes que sabem do seu valor por terem permanecido lutando por uma causa justa. A luta pela vida!

Voltando ao início da pandemia, não podemos deixar de citar o papel da Dra Marina Bucar, médica brasileira piauiense radicada na Espanha. De Madri, ela passou informações privilegiadas da doença para os colegas nordestinos. Isso remonta inclusive a criação do movimento Médicos Pela Vida, nascido em Pernambuco através da liderança do Dr Antônio Jordão e Dra Cristiana Altino de Almeida que não aceitaram a lentidão das entidades médicas. Com o apoio de médicos da linha de frente e outros dedicados à pesquisa, em maio de 2020, saia o primeiro protocolo de tratamento com ivermectina, disponível para a comunidade médica.

A perseguição médica no Brasil chegou ao seu ápice durante a CPI da pandemia com direito à sabatina de cerca de 8 horas de duas médicas corajosas, a Dra Mayra Pinheiro que era secretária na época e da Dra Nise Yamaguchi que foi voluntária. Os senadores porém correram (literalmente) quando dois médicos infectologistas foram convocados e perceberam um risco de dar espaço para a verdade dos fatos. Não foi à toa que esse foi o único dia não transmitido da CPI da pandemia.

Outros fatos lamentáveis que vieram junto com essa CPI como a condenação de médicos que nem sequer foram ouvidos por um chamado “crime de pandemia” (não existe no código penal). Apesar de não trazer condenações reais, essa injúria trouxe consequências e médicos se recusavam a prescrever o medicamento “criminalizado”. Além disso, um dos senadores trouxe um projeto de lei visando proibir o uso de medicamentos reposicionados. Depois que ele percebeu o risco de inviabilizar a medicina brasileira, ou a hipótese mais provável de acontecer, ter seu projeto vetado, retirou de pauta.

No Brasil, apesar de tudo, da politizição da doença e das tentativas de assassinato de reputações, pelo menos, a autonomia médica foi mantida e às duras penas com manutenção da resolução 04/2020 que permite o uso de cloroquina para Covid-19 de forma compassiva, ou seja, o paciente e o médico em comum acordo.

Muitas outras vitórias aconteceram, como a derrota da advogada que tentou processar a Prevent Senior simplesmente por preconizar um protocolo com HCQ. Outras vitórias virão, mas os médicos, advogados e leigos precisarão fazer sua parte para que medicações não saiam das prateleiras em definitivo.

Recado aos checadores de fatos

Leiam as referências bibliográficas. Elas é que vocês precisam rebater. E não esqueçam de declarar seus conflitos de interesse, porque nosso, é de salvar vidas e lutar pela autonomia médica!

E na pediatria?

Destacamos o trabalho corajoso da Dra Luciane Berti de Ariquemes/RO que se tornou referência no tratamento da Covid-19 em crianças na sua cidade e no seu entorno, e agora na pós-covid e pós-spike. “A HCQ pode ser usada do amamentando ao caducando” ela se refere a faixa etária possível de receber o medicamento. Nas doses corretas, claro!

E o futuro? 

Tudo indica que a HCQ tem um futuro promissor, basta a boa vontade para iniciar estudos com esse que mostrou que baixas doses de cloroquina reduziram o esgotamento de células tronco humanas e o envelhecimento de camundongos, principalmente do parênquima renal.

Obs.: as informações contidas nesse texto não são orientações de tratamento e por isso mesmo as doses corretas foram omitidas.